大腸カメラの予約

診療時間	月・木・金　9時から18時火　　　　　9時から13時土・日　　　9時から16時（当院は予約制です）

休診日	水曜・祝日

当院での大腸カメラ検査の有無必須	はじめて２回目以降
診察券番号（受診歴のある方）
ご紹介者について	○○クリニックから紹介状あり、当院で家族（母：名前○○）が検査を受けた、○○さんに勧められた　など
大腸カメラ検査を希望する理由必須	出血や腹痛など症状がある・・・まず早めの受診をお勧めします健診で異常を指摘された大腸ポリープや大腸がんを指摘された/切除している健診・ドック（自費検査）
大腸カメラの希望の曜日必須	いつでもよいできるだけ早め土曜・日曜平日大腸カメラを受ける前にはその2週前までに一度検査前の診察が必要です。早めの検査をご希望の場合にはまず一度受診いただき、その状況で検査日時をお知らせします。
ご予約希望日時（第１希望）	（例：4月1日 12時頃など）　　　注）大腸カメラは午後の検査です（ご希望の日時の検査枠がすでに埋まっている事もあります。その点ご了承下さい。）
ご予約希望日時（第２希望）	（例：4月2日 13：00 など）
お名前必須	（例：山田太郎）
お名前（ふりがな）必須	（例：やまだたろう）
電話番号必須	（例：03-0000-0000）
メールアドレス必須	（例：example@example.com）
ご住所	（例：○○県○○市○○町1-2-3）
性別必須	男性女性
年齢必須
お問い合わせ内容（症状や経過/健診結果の異常等) 必須	症状や経過、健診結果の異常、他の検査の希望などご記入下さい。その他ご希望等ありましたらご自由にご記入ください。