胃カメラの予約

診療時間	月・木・金　9時から18時火　　　　　9時から13時土・日　　　9時から16時（当院は予約制です）

休診日	水曜・祝日

当院での胃カメラ検査の有無必須	はじめて２回目以降
診察券番号（受診歴のある方）
ご紹介者について	○○クリニックから紹介状あり、当院で家族（母：名前○○）が検査を受けた、○○さんに勧められた　など
胃カメラ検査を希望する理由必須	症状がある（保険診療）健診で異常を指摘された（保険診療）健診・ドック（自費検査）高崎市内視鏡検診（令和5年度は5月以降です。なお鎮静での検査はできません）全日本労働福祉協会検査の日時変更
胃カメラ検査の方法必須	眠りながら検査（鎮静検査）：検査後車の運転はできません。高崎市検診ではできません。口から検査鼻から検査わからないので一度受診して相談したい
予約希望の曜日必須	いつでもよいできるだけ早め土曜・日曜平日
ご予約希望日時（第１希望）	（例：4月1日 9時頃など）　　　注）胃カメラは午前中の検査です（ご希望の日時の検査枠がすでに埋まっている事もあります。その点ご了承下さい。）
ご予約希望日時（第２希望）	（例：4月2日 10：00 など）
お名前必須	（例：山田太郎）
お名前（ふりがな）必須	（例：やまだたろう）
電話番号必須	（例：03-0000-0000）
メールアドレス必須	（例：example@example.com）
ご住所	（例：○○県○○市○○町1-2-3）
性別必須	男性女性
年齢必須
お問い合わせ内容（症状や経過/健診結果の異常等) 必須	症状や経過、健診結果の異常、他の検査の希望などご記入下さい。その他ご希望等ありましたらご自由にご記入ください。